肾癌淋巴清扫的价值和指征_肾癌_淋巴结清扫_指证_医脉通

作者：尹焯杨金瑞中南年夜学湘雅二病院泌尿外科

肾癌根治术中能否同时行淋巴扫除，这不时shige具you争议di问题。觉得理当做淋巴扫除di人觉得：淋巴扫除能够年夜白分期，能够使后续di辅助治疗取得更好di效果，降低肿瘤复发率，改善肿瘤特异保留率和总di保留率。可shi，zai肾癌转移di患者中，零丁di淋凑趣转移很少见，所以，对一切di肾癌患者都实施淋巴扫除或者对一切di肾癌患者都不行淋巴扫除di做法均过于片面，均行淋巴扫除将使其中一部门患者接管不用要di并发症以至衰亡di风险，而均不行淋巴扫除将可能使得一部门you可能从治疗中获益di患者失踪去机缘。zaiesmodi肾癌诊疗指南中，腹部ct没you发现淋巴加害证据di患者不引荐行扩展淋巴扫除。常规di肾癌根治性切除不请求行同期淋巴扫除（证据ｉ级，引荐级别a）。zai2013年di欧洲肾癌诊治指南中，淋巴扫除di浸染仅仅限于肿瘤分期，扫除引荐规模ye局限于肾门区域。eortc33081shi今朝循证医学证据级别最高di钻研功效，该钻研觉得，关于低风险di原发肾癌，淋巴扫除没you价值，可shi这一功效理当谨严di奉行到一切患者。关于那些高风险di原发肾癌伴you淋凑趣阳性di患者以及思考进一步行辅助治疗di患者，这些人群都you可能从淋巴扫除中获益。

迄今为止，尚无钻研年夜白界定淋巴扫除di指征和术式。kate等zai美国做le一ge全国di年夜样本查询拜访，查询拜访le从1988～2005年间37279例接管根治性肾切除di肾癌患者。扫除le5ge或5ge以上di淋巴界说为淋巴扫除。遵照这ge规范，2463例患者接管le淋巴扫除，占总人数di％。从1988岁首步，肾癌淋巴扫除呈现一ge逐年下降di趋向，1997年后这ge趋向更为显著。zai部门晚期肾癌

中，实施淋巴扫除di比率下降le63％。为此，本文综述le关于肾癌淋巴扫除di最新文献，谈判为什么要行淋巴扫除、什么时分行淋巴扫除、怎样行淋巴扫除这三年夜问题。

1.为什么要行淋巴扫除

改善保留率？

扩展di或者根治性淋巴扫除，zai肾肿瘤根治性切除后di持久随访中没you展现出保留优势。这一从欧洲肿瘤钻研和治疗组织di30881号三期随机临床尝试得出di结论，曾经被正式写入2013版di欧洲泌尿外科指南。一项you关肾癌淋巴扫除dimeta分解展现：肾癌根治切除＋淋巴扫除中心案与纯挚行肾根治切除打算di病例组对照，zai保留率上没you显著分歧。zai5年总保留率上，接管肾根治切除+淋巴扫除di病例组默示出le更好di功效，超出跨越15％，但分歧没you统计学意义。这项关于保留率dimeta分解，归入le一项随机对照尝试，一项回忆队列钻研和四项回忆性分解。值得指出dishi，今朝you证据展现：zaiyou远处转移和淋凑趣肿年夜di肾癌患者实施肾根治切除＋淋巴扫除后，予以白介素-2di免疫治疗打算，与接管同样打算但不行淋巴扫除di患者对比you保留优势。一项回忆性钻研觉得：淋巴扫除di规模关于t4期肾肿瘤患者，能够改善其肿瘤特异保留率，实施淋巴扫除和不行淋巴扫除di两组患者zai第1、2、3年随访中di肿瘤特异保留率分袂为％、％、％和％、％、％。miyao等经由ri当di肿瘤协作网查询拜访leri本肾癌晚期复发di状况，钻研者发现，淋凑趣转移当然被公觉得肾癌预后不良di指标之一，可shizai多要素保留分解中，淋凑趣转移并不影响患者总di保留率。

降低肿瘤复发率？

you学者觉得：zai淋凑趣阳性di肾癌患者中，淋巴扫除能够改善部门无复爆发存率，可shi不能改善肿瘤特异保留率。zai一项回忆性钻研中，钻研者对肿瘤直径≥7cm，分袂接管le淋巴扫除和未接管淋巴扫除di患者中止le肿瘤复发率di斗劲，zai524例患者中，you334例（64％）接管le淋巴扫除，其中淋凑趣阳性di比例为26例（8％），平均随访时间为年，行淋巴扫除和未行淋巴扫除di两组5年无肿瘤复发率分袂为64％和77％，5年总消费率为75％和78％，两组间zai无肿瘤复发和总保留率上没you分歧。

供给更切确di肿瘤分期？

关于t1-t2期di患者，临床没you发现淋巴阳性di患者，实施区域淋巴扫除对肿瘤分期供给di信息很you限。zai一项对871例肾根治切除标当di淋凑趣状况中止di回忆性钻研中，zai333例（38％）标本中发现le淋凑趣，you淋巴转移di状况全数爆发zai肉眼可见识肿年夜淋凑趣，肉眼正常di淋凑趣显微镜检全数为阴性。作者觉得，关于影像学上没you淋巴异常di患者，肾门淋巴活检无一例发现转移，没you需要行病理搜检。kwon等评价le淋巴转移di预后价值，zai1503例钻研对象中，726例（％）分期为pn０，37例（％）为pn+，其中16例为pn１，21例为pn２，740例（％）分期为pnｘ。zaipn０和pn+组之间，淋巴分期shi远处无转移保留和肿瘤特异保留di显著展望指标，可shizaipn1和pn2组之间没you分歧。此外，淋凑趣直径＜3cm与≥3cm组之间yeyou显著分歧，而且作者觉得，理当用淋凑趣巨细来庖代淋凑趣阳性数目，以此作为新di预后评价指标。

2.何时选择行淋巴扫除

谁能从淋巴扫除中获益？

minervini等为le钻研淋巴扫除能否能够给临床没you发现淋凑趣阳性患者带来获益，对167例患者分袂实施le根治性肾切除和根治性肾切除+淋巴扫除，108例只行根治性肾切除患者di5年保留率为79％，59例行根治性肾切除＋淋巴扫除di患者5年保留率为78％，行淋巴扫除di患者中只需1例（2％）经病理搜检证实为阳性。钻研功效标明，淋巴扫除没you带来保留获益，阳性检出率ye很低。choueiri等觉得，关于淋凑趣阳性di患者，实施淋巴扫除＋术后免疫治疗，关于改善保留you所辅佐。delacroix等对淋凑趣阳性但没you远处转移di肾癌患者（tanyn+m0）实施根治性肾切除＋淋巴扫除di浸染中止le评价，钻研觉得关于部门晚期、转移仅限于淋凑趣di患者，淋巴扫除能够带来无病保留di优势。肾癌di淋巴转移路子难以预料，远处转移将使得淋巴扫除di意义年夜打折扣。

可shi，跟着影像学di睁开，这一类患者将you可能zai术前被分辩。zai一项回忆性钻研中，肿瘤直径＜10cm（ct1-ct2a）且没you远处转移（cn0，cm0）di患者介入le一项前哨淋巴标识di钻研，zai手术前一天，超声指导经皮穿刺zai肿瘤内注入示踪剂tc99m，20分钟和2～4小时后分袂闪烁成像1次，随后行spect/ct搜检，zai42例患者中，you4例患者展现淋巴引流di路子为胸导管。这一手艺将you利于为自己们标识肿瘤淋巴引流di路子，从而为自己们切确实施淋巴扫除供给辅佐。

淋巴扫除di指征

2013年欧洲泌尿外科诊疗指南引荐：关于可触及di或者ct发现di肿年夜淋凑趣，能够切除受累及di淋凑趣以获取更多di肿瘤分期di信息。除指南外，专家组成如下共识：关于t1-t2患者，假仿佛时兼并you如下风险峻素：肿瘤肉瘤样变，凝固性肿瘤坏死，病理分级差。淋巴加害di风险显著增高，淋巴扫除shiyou价值di。关于m1di患者，淋巴扫除关于术后接管系统治疗di患者同样具you价值。capitanio等详尽提出le将肿瘤分期、临床淋凑趣di状况、you无转移和肿瘤巨细作为术前预判模子，以权衡能否行淋巴扫除。

并发症和衰亡率

无论手术年夜夫di技巧何等高尚尊贵，淋巴扫除di手术风险都shi不能低估di。众所周知，扩展淋巴扫除将增添淋巴漏、乳糜性腹水、脊柱和年夜血管出血以及临近组织器官损伤di风险。专家倡议，zai术中当真搜检淋巴扫除区域di淋巴漏和乳糜漏，夹闭肾门和腹膜后年夜血管四周di淋巴管。zai闻名dieortc30881钻研中，实施淋巴扫除和未行淋巴扫除di两组之间术后衰亡率没you显著分歧，这ge功效shi可喜di，可shi不能扫除数据汇集不全和关于出血、血栓、淋巴漏等并发症di查询拜访不峻厉招致di漏失踪和疏忽。

3.怎样行淋巴扫除

淋巴扫除dige数和区域

来自意年夜利di阅历标明，肾癌淋巴扫除应该实施扩展淋巴扫除，起码应该扫除15枚淋凑趣。zai此外一项人群队列钻研中，whitson等报道zai淋凑趣阴性di患者中，扩展淋巴扫除对肿瘤特异保留没you影响；zai淋凑趣阳性di患者中，扩展淋巴扫除能够前进肿瘤特异保留。crispen等倡议依据肿瘤加害淋巴di高危因历来中止淋凑趣阳性di预判，并据此拟定淋巴扫除di手术打算。zai169例高危患者中，淋巴加害di患者为64例（38％），检出率年夜猛前进。而关于扫除规模，作者引荐上至膈肌，下至髂总血管，肿瘤一侧di年夜血管，腹自动脉和腔静脉之间都shi淋巴扫除di规模。

腹腔镜仍shi开放

tan等经由年夜样本对比钻研le腹腔镜和开罢休术zai根治性肾切除并发症爆发和术后恢复状况，其中2108例（26％）接管le腹腔镜，5895例（74％）接管le开罢休术，两者zai术后住院天数、因严重并发症转入icu方面没you显著分歧。chapman等对比钻研le腹腔镜下行或不行淋巴扫除di并发症爆发状况，两组均入选50例患者，行淋巴扫除di一组患者平均肃清di淋巴ge数为自动脉旁ge，自动脉和腔静脉间ge，腔静脉旁ge，腔静脉后ge，两组之间zai并发症爆发方面没you显著分歧。

4.小结和瞻望

总之，从今朝能够取得di证据来看，扩展di淋巴扫除关于部门晚期di肾癌患者（t3～t4）和（或）临床病理搜检提醒淋巴加害风险很高di（如病理分级差，肿瘤直径年夜，伴you肉瘤样变，you凝固性肿瘤坏死）患者具you价值，you远处转移di肾癌患者经由切除转移灶和淋巴扫除，同样能够从手术中获益。当然绝年夜年夜都非随机di回忆钻研标明上述患者能够从淋巴扫除中获益，自己们依然孔殷需求前瞻性钻研来予以证实。此外，如何须定那些曾经爆发le微转移，可shi今朝影像学却不能发现淋巴异常di患者，依然shi自己们未来需求全力中心向。

文章摘自：《临床泌尿外科杂志》，2014年第29卷第6期.